Директору
 НО «АР Фонд  капитального ремонта МКД»
Р.М. Пшигонову
                                                                            от _____________________________________
                                                                                                                                                      (Ф.И.О.)                          
                                                                            проживающего по адресу:_________________
                                                                            ________________________________________
                                                                            Данные паспорта_________________________
                                                                            ________________________________________
                                                                            ________________________________________
                                                                            телефон_________________________________

З А Я В Л Е Н И Е
                                  О РОЗЫСКЕ / ВОЗВРАТЕ/ ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ПЛАТЕЖА

Прошу разыскать платежи, совершенные мною, _____________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________  
                                               (указать наименование платежного агента)                         
______________________________________________________________________________________
                                                                      (цифрами и прописью)
«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________  
                                               (указать наименование платежного агента)                         
______________________________________________________________________________________
                                                                      (цифрами и прописью)
«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________  
                                               (указать наименование платежного агента)                         

по реквизитам, указанным в прилагаемой копии платежного документа. 
В случае, если платеж перечислен с указанием неверного лицевого счета или зачислен на неверный расчетный счет, прошу:	
1.     перечислить сумму платежа:
□     на лицевой счет № /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/,

________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. собственника лицевого счета)
адрес______________________________________________________________________________
(указывается адрес собственности)	
2.     вернуть сумму платежа по назначению по нижеуказанным реквизитам: 
Наименование банка получателя  _________________________________________________________
БИК___________________,  к/с___________________________________________________________
Наименование получателя _______________________________________________________________
Номер счета получателя____________________________________ ИНН ________________________                          
Дополнительные реквизиты ______________________________________________________________
Назначение платежа ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
	
В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, даю согласие на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортные данные №    серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения, телефон), т.е. на совершение действий, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ. Персональные данные предоставляются для передачи их платежным агентам с целью розыска совершенных оплат. Согласие действует на срок достижения указанной цели.
        
   Подпись клиента______________________                         Дата______________________
	
Заявление принял, в личности собственника убедился, паспортные данные сверил
____________________________________________________________________________
              (должность, Ф.И.О.,  подпись специалиста НО) 	
Приложение: копия платежного документа